康巴什紫荆金麟府二标段项目“11·6”高处坠落一般生产安全事故调查报告
打印按照康巴什区领导批示指示，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，区政府成立由区住建局、区应急局、区公安分局、区工会、区人力资源社会保障局等单位组成的事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。
经调查认定，鄂尔多斯康巴什紫荆金麟府二标段项目“11·6”高处坠落是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
1.建设单位
鄂尔多斯市紫荆商贸有限责任公司（以下简称紫荆商贸），统一社会信用代码为91150691558137110F；注册地：内蒙古自治区鄂尔多斯市高新技术产业园区科教孵化园孵化器A座12层；经营范围包括销售载重汽车（不含小轿车）、钢铁、电脑、家具、电子元器件（不含国家明令禁止的及特许经营物品），房地产开发、经营；法定代表人为赵某某，实际控制人为常务副总乔某某，金麟府项目负责人为白某某。
2.施工单位
鄂尔多斯市金宸建设发展有限责任公司（以下简称金宸公司），统一社会信用代码为91150602MA0N8BLX53；注册地址：内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区铁西凤凰大厦12楼1212室；经营范围包括建筑工程、市政工程、公路工程、公路路基工程、公路路面工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、建筑装修装饰工程、电力工程、钢结构工程、水利水电工程、防水防腐保温工程、机电工程、消防工程、环保工程、城市及道路照明工程、水利水电机电安装工程、输变电工程、模板脚手架、园林绿化工程、园林养护工程、劳务承包（不含劳务派遣）、土石方工程施工；建筑材料、钢材、水暖管件销售；企业资质等级为建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级。企业法定代表人张某某。紫荆金麟府二标段项目部项目经理赵某某，项目部安全员张某某。
3.监理单位
内蒙古金长城工程项目管理有限公司（以下简称金长城公司），统一社会信用代码为91150102720120238X；注册地：内蒙古自治区呼和浩特市新城区哲里木路与北二环路交汇处（毓秀国际公馆）7号楼1501室；经营范围包括许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；政府采购代理服务；招投标代理服务；信息技术咨询服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；安全咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；水利相关咨询服务；风力发电技术服务。资质等级为水利水电工程监理-乙级、电力工程监理-甲级、房屋建筑工程监理-甲级、市政公用工程监理-甲级、矿山工程监理-乙级、机电安装工程监理-乙级。法定代表人王某某。紫荆金麟府项目总监刘某某。
（二）事故发生经过
据康巴什公安分局询问笔录，2023年11月5日下午，施工单位工作人员在27号楼西单元一楼进行了电梯口周边贴瓷砖作业，拆除了电梯井口的防护栏。当天施工完毕后，施工人员未恢复电梯井口防护栏。
据施工单位安全管理员张某某称，2023年11月6日上午巡查时，27号楼西单元一至六层电梯井口防护栏处于正常防护状态。
2023年11月6日15时至16时30分期间，项目工地施工人员何某某和苏某某负责紫荆金麟府二标段项目27号楼一层小院围墙的贴瓷砖工作，期间苏某某独自离开施工现场。约16时40分，工友何某某下班回到宿舍，发现苏某某的车钥匙和手机都在床上放着，人却不在宿舍。便和工友去施工现场寻找苏某某。约17时，何某某在27号楼西单元电梯井底发现苏某某。当时，苏某某身体侧躺，面朝西，头部下方有一滩血迹，无生还的迹象。期间，经康巴什公安分局调查，27号楼西单元1~6层的电梯井防护栏具体状态不明。
事后，据金宸公司技术员刘某称，11月6号下午4点半左右，其对27号楼检查时，发现西单元一层西户对面的电梯井口斜立着一个防护门，未在电梯井口处摆放，刘某便将防护门重新放到了电梯井口处。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成一人死亡，直接经济损失150.5万元。
死者苏某某：男，57岁。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年11月06日17时40分，康巴什区公安分局刑警大队接110指令，报警人称在康巴什北区金麟府项目工地，一名工人从电梯井掉落，经120现场抢救后确认死亡。刑警大队接警后立即出警，到达现场经了解，死者苏某某系康巴什北区金麟府项目工地工人，2023年11月6日15时至16时30分期间苏某某在康巴什北区金麟府工地27号楼一楼西侧单元施工时独自离开施工现场，其工友何某某、候某某等六人返回宿舍后发现死者手机及车钥匙在床上,不见其本人，随即何某某、候某某到工地寻找死者苏某某，于2023年11月6日17时发现死者苏某某躺在27号楼负二层申梯井内，地面有血迹，随即何某某拨打了120急救电话，120到场后对苏某某进行了抢救，发现苏某某无呼吸、无心跳、无脉搏全身冰凉，2023年11月06日17时40分医生宣布苏某某死亡。之后，建设单位现场人员王某于17时42分向项目负责人白某某进行了汇报，白某某接到报告后于18点3分向康巴什区住建局汇报了相关情况。
（二）医疗救治和善后情况
120急救人员到达现场后，对苏某某展开急救，进行心肺复苏，但苏某某瞳孔已放大，无生命体征。
康巴什人民政府积极组织协调善后工作。对伤亡人员家属进行安抚，本起事故死者家属情绪稳定，未出现影响社会稳定的情形。
（三）事故应急处置评估
本次事故信息接报及响应情况表现较好。事故发生后，相关部门立即启动应急预案，迅速采取有效措施，积极组织救援，及时通报信息，并积极与政府相关部门保持联系，确保死者及其家属得到妥善安置。同时，相关部门还积极协调各方，全力保障死者及其家属的各项权益。总体来说，本次事故信息接报及响应情况反应及时、措施有力。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
通过现场勘验、调查询问、公安部门鉴定等情况分析，推定本起事故直接原因是：施工单位对施工现场电梯井口的重要安全防护措施，即电梯井口防护栏，管理存在重大漏洞。以致于苏某某在作业过程中，独自离开施工地点，在经过27号楼西单元一层电梯井时，不慎从电梯井口处坠落死亡。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
鄂尔多斯市公安局康巴什分局于2023年11月6日接到报警称，康巴什金麟府工地，有一名工人从电梯井坠落死亡。经调查，死者姓名苏某某，汉族，户籍所在地：陕西省榆林区横山区韩家岔镇。
公安机关调查意见：经康巴什公安分局刑事侦查大队民警调查取证、现场勘验法医尸表检验，现排除机械性暴力损伤致死可能。
（三）间接原因分析
1.紫荆商贸公司，落实企业主体责任不到位，未将承包商纳入本公司统一管理。
2.金宸公司未按要求对施工人员组织进行安全培训。对电梯井周边施工现场安全管理不力，未对施工现场的安全防护措施进行及时检查和验收。
3.金长城公司对施工现场安全巡查不到位，未发现金宸公司安全防护措施落实不到位的事故隐患。
四、有关责任单位存在的主要问题
1.紫荆商贸公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理体制不健全，公司主要负责人和项目负责人没有认真履行安全生产管理职责。
2.金宸公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理体制不健全，公司主要负责人和项目负责人没有认真履行安全生产管理职责。生产现场安全生产管理流于形式，未进行危险有害因素辨识。没有认真组织开展员工安全生产教育培训。
3.金长城公司，对隐患排查治理不到位，未能及时对现场安全隐患进行排查，及时消除事故隐患。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.苏某某，经调查，苏某某安全意识淡薄，在经过电梯井口时，未能及时辨识出高处坠落的风险，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。
2.白某某，作为鄂尔多斯市紫荆商贸有限责任公司金麟府项目负责人。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；督促、检查本单位的安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
建议由康巴什区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定进行处罚。
3.刘某某，内蒙古金长城工程项目管理有限公司，紫荆金麟府项目总监。作为监理单位管理现场施工负责人，未组织开展危险源辨识和评估，未对安全生产状况进行检查；对该起事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项规定：建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
建议由康巴什区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定进行处罚。
4.赵某某，鄂尔多斯市金宸建设发展有限责任公司，紫荆金麟府二标段项目经理。未及时对施工人员开展有效的安全生产教育培训，未加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项规定：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
建议由康巴什区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定进行处罚。
（二）对有关责任单位的处理建议
1.鄂尔多斯市紫荆商贸有限责任公司。作为该项目的建设单位，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理体制不健全，没有对施工现场的安全生产进行有效的监督管理，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。
建议由康巴什区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、一百一十六条进行处罚。
2.鄂尔多斯市金宸建设发展有限责任公司。其作为该项目的施工单位，安全生产主体责任落实不到位，未组织人员对电梯井周边施工现场安全生产情况进行有效的检查，未能及时发现作业人员高风险行为，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条，第四十六条规定：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
建议由康巴什区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条、第一百一十四条、一百一十六条进行处罚。
3. 内蒙古金长城工程项目管理有限公司。作为该项目的监理单位，未加强对施工现场的巡检力度，督促施工单位落实安全防护措施不力，对施工人员习惯性违章作业的现象未采取有效的监理措施。对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项、第（七）项规定：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；督促落实本单位安全生产整改措施。
建议由康巴什区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、第一百一十四条、一百一十六条进行处罚。
六、事故主要教训
各公司要建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，及时制定有针对性现场作业方案，对施工人员开展有效的安全生产教育培训，做好安全技术交底，确保施工人员具备必要的安全生产知识，要加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。
加强对员工的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工安全防范意识和安全操作技能；特种作业人员必须持证上岗，未经教育培训或者培训考核不合格的人员禁止上岗作业。
加强对员工的管理，督促员工严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
七、事故整改和防范措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任。事故企业要深刻吸取此次事故的惨痛教训，举一反三，认真贯彻落实安全生产责任制和各项管理制度，严格遵守国家有关安全生产的法律、法规和行业作业的标准、规范，开展经常性的安全生产检查和隐患排查治理，并对发现的隐患及时整改，确保施工安全，避免类似事故再次发生。
（二)事故涉及的单位要强化安全责任意识。各建筑工地要进一步落实项目负责人、总监、专职安全员的责任，真正建立起有人管、有跟踪、有监督的责任体系。事故涉及单位要严格审核各项作业施工方案和安全防护措施方案，严格按规定设置配齐防护设施，为作业人员提供安全的作业环境。
（三）要严格落实各项法律法规、行业标准等的学习。强化施工人员安全管理和安全培训工作，严格现场一线从业人员的安全技术和操作技能教育培训，特别是特殊工序岗位的安全培训工作，落实“三级安全教育”，注重岗前安全培训，保证作业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，严格执行安全操作规程，坚决制止和纠正违章指挥、违章作业、违反操作规程（施工方案）的行为，确保安全生产。
