序号 

行政合规指导事项 

常见违法行为 

法律依据 

违法责任 

风险等级 

合规建议 

指导部门 

（科室/机构） 

1 

机构管理 

伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》。 

《医疗机构管理条例》 

第二十二条《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。《医疗机构执业许可证》遗失的，应当及时申明，并向原登记机关申请补发。 

《医疗机构管理条例》第四十五条 违反本条例第二十二条规定，出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的，依照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的规定予以处罚。 

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十九条违反本法规定，未取得医疗机构执业许可证擅自执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令停止执业活动，没收违法所得和药品、医疗器械，并处违法所得五倍以上二十倍以下的罚款，违法所得不足一万元的，按一万元计算。 

违反本法规定，伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，没收违法所得，并处违法所得五倍以上十五倍以下的罚款，违法所得不足一万元的，按一万元计算；情节严重的，吊销医疗机构执业许可证。 

中风险 

1.《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。 

2.《医疗机构执业许可证》遗失的，应当及时申明，并向原登记机关申请补发。 

鄂尔多斯市康巴什区卫健委医疗应急组（0477-8599931）、鄂尔多斯市康巴什区疾病预防控制中心监督一室（电话：0477-3101033） 

逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动。 

《医疗机构管理条例》 

第二十一条床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。 

《医疗机构管理条例》第四十四条违反本条例第二十一条规定，逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期补办校验手续；拒不校验的，吊销其《医疗机构执业许可证》。 

中风险 

医疗机构应当按要求进行《医疗机构执业许可证》校验。 

鄂尔多斯市康巴什区卫健委医疗应急组（0477-8599931）、鄂尔多斯市康巴什区疾病预防控制中心监督一室（电话：0477-3101033） 

医疗机构未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 

《医疗机构管理条例》 

第二十六条医疗机构必须按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。 

《医疗机构管理条例》第四十六条违反本条例第二十六条规定，诊疗活动超出登记或者备案范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，没收违法所得，并可以根据情节处以1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》或者责令其停止执业活动。 

中风险 

1.医疗机构必须按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。 

2.确有要求的应及时办理变更手续。 

鄂尔多斯市康巴什区卫健委医疗应急组（0477-8599931）、鄂尔多斯市康巴什区疾病预防控制中心监督一室（电话：0477-3101033） 

2 

制度建设 

未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度 

《医疗纠纷预防和处理条例》第十条医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。 

医疗机构应当加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况，及时消除隐患。 

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任： 

（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度； 

中风险 

医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平；加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况，及时消除隐患。 

鄂尔多斯市康巴什区卫健委医疗应急组（0477-8599931）、鄂尔多斯市康巴什区疾病预防控制中心监督一室（电话：0477-3101033） 

未建立医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案 

《医疗技术临床应用管理办法》第十八条医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。手术管理按照国家关于手术分级管理的有关规定执行。 

《医疗技术临床应用管理办法》第十九条医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。 

《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，暂停或者停止相关医疗技术临床应用，给予警告，并处以3000元以下罚款；造成严重后果的，处以3000元以上3万元以下罚款，并对医疗机构主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分： 

（三）医疗技术临床应用管理混乱，存在医疗质量和医疗安全隐患的； 

中风险 

医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。手术管理按照国家关于手术分级管理的有关规定执行；应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。 

鄂尔多斯市康巴什区卫健委医疗应急组（0477-8599931）、鄂尔多斯市康巴什区疾病预防控制中心监督一室（电话：0477-3101033） 

3 

人员管理 

医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。 

《医疗机构管理条例》 

第二十七条医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。 

《医疗机构管理条例》第四十七条违反本条例第二十七条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》或者责令其停止执业活动。 

中风险 

医疗机构应当使用卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。 

鄂尔多斯市康巴什区卫健委医疗应急组（0477-8599931）、鄂尔多斯市康巴什区疾病预防控制中心监督一室（电话：0477-3101033） 

医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。 

《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第二款医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。 

医疗机构应当使用卫生技术人员从事本专业以内的诊疗活动。 

鄂尔多斯市康巴什区卫健委医疗应急组（0477-8599931）、鄂尔多斯市康巴什区疾病预防控制中心监督一室（电话：0477-3101033） 

3 

人员管理 

医疗机构的医师未在执业注册地点从事诊疗活动。 

《中华人民共和国医师法》第十四条医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。 

中医、中西医结合医师可以在医疗机构中的中医科、中西医结合科或者其他临床科室按照注册的执业类别、执业范围执业。 

医师经相关专业培训和考核合格，可以增加执业范围。法律、行政法规对医师从事特定范围执业活动的资质条件有规定的，从其规定。 

经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的西医药技术方法。西医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法。 

《中华人民共和国医师法》第五十七条违反本法规定，医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。 

中风险 

医疗机构的医师应当经注册后，方可在医疗机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。 

鄂尔多斯市康巴什区卫健委医疗应急组（0477-8599931）、鄂尔多斯市康巴什区疾病预防控制中心监督一室（电话：0477-3101033） 

3 

人员管理 

医疗机构的护士未在执业注册地点从事诊疗活动。 

《护士条例》第七条第一款护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。 

《护士条例》第九条护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向批准设立拟执业医疗机构或者为该医疗机构备案的卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续。护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的卫生主管部门还应当向其原注册部门通报。 

《护士条例》第二十八条第（二）项 医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，根据国务院卫生主管部门规定的护士配备标准和在医疗卫生机构合法执业的护士数量核减其诊疗科目，或者暂停其6个月以上1年以下执业活动；国家举办的医疗卫生机构有下列情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（二）允许未取得护士执业证书的人员或者允许未依照本条例规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动的。 

中风险 

1.医疗机构的护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。 

2.医疗机构的护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。 

鄂尔多斯市康巴什区卫健委医疗应急组（0477-8599931）、鄂尔多斯市康巴什区疾病预防控制中心监督一室（电话：0477-3101033）