2023年3月22日下午2时许，在康巴什区达尔罕壕村六社，一处库房院内发生了一起起重伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失129.5万元。 

　　康巴什区人民政府于3月24日成立康巴什区达尔罕壕村六社3·22事故调查组，康巴什区人民检察院、区纪委监委、区发展研究中心、区总工会、区应急局、区人社局、区公安分局作为成员单位，共同参与事故调查与善后工作。 

　　调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过周密细致的现场勘查，询问当事人和技术分析，依法查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、事故基本情况 

　　（一）事故单位：鄂尔多斯市世禾商贸有限公司，统一社会信用代码：911xxxxxx。 

　　1.鄂尔多斯市世禾商贸有限公司成立于2021年6月23日。 

　　2.法定代表人：张某某。 

　　3.类型：有限责任公司（自然人独资）。 

　　4.经营范围：五金产品批发;机械电气设备销售;电力设施器材制造:建筑用金属配件销售;建筑材料销售;建筑陶瓷制品销售;建筑砌块销售;建筑用石加工;劳动保护用品销售;办公用品销售;消防器材销售;安全、消防用金属制品制造:特种劳动防护用品生产;计算机及办公设备维修;计算机软硬件及辅助设备批发;家居用品销售;电力设施器材销售;建筑工程机械与设备租赁;建筑工程用机械销售;总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输(除网络货运和危险货物);汽车租赁;机械设备租赁。 

　　5.主要从业人员 

　　张某某：法定代表人、董事长兼出纳，身份证号：152xxxxxx；库房管理人员：李某某，身份证号：152xxxxxx；吊装车司机：王某某（临时雇用），身份证号：152xxxxxx；作业人员：康某某（死者）（临时雇用），身份证号：142xxxxxx；赵某某（临时雇用），身份证号：142xxxxxx。 

　　张某某作为公司安全生产的主要负责人，未取得主要负责人安全资格证书；鄂尔多斯市世禾商贸有限公司未设置专兼职安全管理人员。 

　　事故发生车辆 

　　吊车蒙KXXXXXX（车辆类型为：重型栏板货车，车辆行驶证有效期至2023年7月），吊车司机王某某（持有安全管理和作业人员证，证书有效期至2025年11月）。 

　　（二）事故发生单位安全管理情况：鄂尔多斯市世禾商贸有限公司提供的相关规章制度有《世禾商贸有限公司安全生产制度》、《世禾商贸应急管理制度》、《世禾商贸有限公司规章制度》，未建立健全安全生产责任制，无安全操作规程（特别是没有吊装作业规程）、无安全培训制度。 

　　（三）事故中涉及的租用和雇佣合同 

　　1.事故发生地康巴什区达尔罕壕村六社民用房屋由鄂尔多斯市世禾商贸有限公司与房主赵某某租用，租赁期限为2023年2月10日至2024年2月10日，合同于2023年2月10日签订，租金为6万元，合同由李某某代鄂尔多斯市世禾商贸有限公司签订，盖鄂尔多斯市世禾商贸有限公司公章，合同中规定“乙方（鄂尔多斯市世禾商贸有限公司）是房屋和租赁区的实际管理人，在租赁区内发生的所有安全事故，乙方承担全部责任，与甲方（房主赵某某）无关”。库房主要用于存放世禾商贸有限公司及其他个人的施工材料与废旧材料。 

　　2.李某某作为鄂尔多斯市世禾商贸有限公司库管员负责看管鄂尔多斯市世禾商贸有限公司租赁区域。 

　　3.事发当日，经李某某联系，临时雇用王某某（吊车司机）、康某某（死者）、赵某某将分线箱移位。 

　　4.王某某（吊车司机）与鄂尔多斯市世禾商贸有限公司有长期合作关系。 

　　（四）事故现场情况：康巴什区达尔罕壕村六社民用房屋院内，吊车司机王某某在作业吊车内，负责吊装；死者康某某在吊车靠前拐角处，负责分线箱的准确就位和摘钩；赵双平在吊车2.5米外，负责分线箱挂钩工作，吊装操作平台在吊装过程中有视野盲区，现场没有安全标志，没有现场指挥和监护人员。 

　　二、事故发生经过、应急处置情况及评估情况 

　　（一）事故发生经过 

　　因房主赵某某要求世禾商贸有限责任公司将院内废旧分线箱挪位，以供其他租户使用，2023年3月22日，李某某雇用王某某（吊车司机）、康某某（死者）、赵某某将分线箱移位，吊装第二车的第三个柜子的时候，因发现放置第三个柜子的距离不够，司机王某某提示车斗内站着作业的康某某“起开”后，继续操作吊臂，吊起的分线箱蹭住了之前吊装的分线箱，致分线箱脱钩、倾斜，砸伤康某某，王跃龙立即停止作业，康某某跌落于车下。 

　　（二）事故信息接报及响应情况 

　　事后，王跃龙在2点28分拨打120急救，因急救车找不到事故发生地，王某某和赵某某用农用车将康某某拉到伊克昭街快速通道口，送到了120车上，后经鄂尔多斯市中心医院康巴什部急救中心抢救无效，3点40分，宣布康瑞维死亡。后王某某在4点03分拨打110报警电话。 

　　经评估，现场人员反应迅速、响应及时、应急处置措施得当，未发生次生事件。事故发生后，不存在迟报、谎报、瞒报情况。 

　　（三）善后处理情况 

　　事故发生后，康巴什区公安分局牵头事故善后处理工作，负责督促做好死者家属的善后赔付和安抚工作，2023年4月6日涉事方与死者家属达成了赔偿协议。 

　　（四）事故应急处置评估 

　　事故发生后，现场人员反应迅速、响应及时。康巴什区委、区政府领导就事故处置作出布置安排。鄂尔多斯市中心医院康巴什部急救中心尽力抢救伤者；康巴什区公安分局与康巴什区应急管理局牵头的事故调查组及时封存资料，查清事故原因，控制相关责任人；事故善后处理工作组妥善处理死者善后和赔偿事宜。 

　　三、人员伤亡和直接经济损失情况 

　　事故造成一人死亡，直接经济损失约129.5万元。死者康某某：男，41岁，身份证号:142XXXXXX。 

　　四、事故原因分析和性质认定 

　　（一）直接原因 

　　因吊装司机王某某在吊装过程中吊件蹭到车上已吊装就位的分线箱，导致吊件脱钩、倾斜，击中吊装操作人员康某某胸腔部位，导致其胸部多处损伤，最终心跳停止死亡。 

　　死者康某某违反吊装作业操作规程，冒险在吊臂处作业。 

　　吊装作业挂钩与分线箱没有可靠固定，导致配电箱碰撞后脱落。 

　　间接原因 

　　1.企业方面 

　　（1）鄂尔多斯市世禾商贸有限公司企业安全生产规章制度不完善、不健全； 

　　（2）鄂尔多斯市世禾商贸有限公司对临时雇用人员未进行安全教育培训，作业人员安全意识不高； 

　　（3）鄂尔多斯市世禾商贸有限公司现场安全作业管理缺失。 

　　2.鄂尔多斯市世禾商贸有限公司法定代表人张某某安全管理工作不到位，对吊装现场作业失管失控。 

　　3.鄂尔多斯市世禾商贸有限公司临时雇佣人员王某某、康某某安全意识淡薄，违反吊装作业安全操作规程，在没有现场指挥和管理人员的情况下，盲目吊装。 

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况 

　　鄂尔多斯市中心医院康巴什部出具的《居民死亡医学证明（推断）书》认为康某某死亡地点为：“来院途中”，死亡原因为：“心脏停搏，胸部多处损伤，撞击其他物体上或被其他物体击中（工业和建筑区域）”。 

　　（三）其他可能因素排除 

　　通过事故现场勘查、公安机关的询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。 

　　（四）事故性质认定：经调查认定，康巴什区鄂尔多斯市世禾商贸有限公司3·22起重伤害事故是一起因违章操作造成的一般生产安全责任事故。 

　　五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 

　　事故责任单位： 

　　鄂尔多斯市世禾商贸有限公司。因没有健全完善的安全生产规章制度、对吊装作业人员不进行安全教育培训、现场安全作业管理缺失，导致一般伤亡事故，违反《中华人民共和国安全生产法》二十八条、四十三条，康巴什区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项,依法进行行政处罚。 

　　事故责任人： 

　　1.建议免于追究责任的人员（1人） 

　　直接责任人：康某某。因其未经安全培训，安全意识不强，不按照有关操作规程制度操作，在吊装危险作业区域冒险进行吊装就位作业，负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。 

　　2.建议给予行政处罚的人员（2人） 

　　（1）直接责任人：吊车司机王某某。未经安全培训，安全意识不强，未进行风险分析与防控，不按照有关操作规程制度进行操作，导致一般伤亡事故，负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、五十八条。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由有关主管部门暂停其《中华人民共和国特种作业安全管理或作业证》，并由康巴什区应急管理局依法进行行政处罚。 

　　（2）主要责任人：张某某。鄂尔多斯市世禾商贸有限公司法定代表人。因其未制定和落实安全制度，未组织制定吊装作业安全操作规程，未安排专门人员进行现场安全管理，未能制止本单位作业人员违章从事吊装作业，导致一般伤亡事故，对事故的发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第六款。由康巴什区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定,依法进行行政处罚。 

　　六、事故防范和整改措施建议 

　　事故暴露出鄂尔多斯市世禾商贸有限公司落实安全发展理念不牢、风险分析研判缺失、安全投入不足、安全生产规章制度不健全以及对从业人员培训教育、日常监管不到位等问题。 

　　要求从以下方面严厉整改： 

　　一是要求鄂尔多斯市世禾商贸有限公司规范公司制度、安全操作规程、安全生产责任制；二是要求鄂尔多斯市世禾商贸有限公司强化施工作业现场管理，树立安全警示标识，严禁失管失控；三是要求鄂尔多斯市世禾商贸有限公司加强对临时雇用人员及员工的培训及监管，提升员工安全意识知识技能；四是要求鄂尔多斯市世禾商贸有限公司建立安全管理机构，聘用专兼职人员管理其企业安全生产工作；五是相关政府部门应加强对企业临时作业的监管，及时排除事故隐患，全面深入开展安全生产大检查，进一步加强安全生产工作的组织领导；六是各类企业要深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。