2024年12月3日下午17时许，鄂尔多斯高新技术产业开发区L2地块4号楼东侧污水管道应急维修施工过程中发生一起坍塌事故，致1人死亡，直接经济损失90万元。 

　　接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，康巴什区人民政府及时组织康巴什区应急管理局、区纪委监委、区政府办、区总工会、区人社局、区检察院、区公安分局、高新技术产业开发区建设管理局等单位成立了高新技术产业园L2地块4号楼东侧污水管道应急维修施工项目“12·3”事故调查领导小组（简称“12·3”事故调查组），按照调查组安排，专家组本着“尊重事实、客观公正，实事求是、依法依规，科学严谨、注重实效”的原则，经过周密细致的现场勘查，查阅相关资料，询问当事人和技术分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，分析认定了有关单位和有关人员的责任，针对事故暴露出的问题提出了具体整改建议和防范措施。 

　　一、事故基本情况 

　　（一）事故发生单位及相关单位概况 

　　1.工程概况 

　　高新技术产业园L2地块4号楼东侧污水管道应急维修施工项目是鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心通过询比价方式承包给鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司（以下简称：宏创公司）的物业维修项目。2024年12月2日，鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心与宏创公司签了市本级公租房L2地块污水管道维修合同，签订的合同中未明确双方的安全管理职责，亦未另行签订安全生产管理协议。宏创公司负责对高新技术产业园L2地块4号楼东侧污水管道进行维修，包括开槽、挖沟、堵漏、回填等作业过程。 

　　2.建设单位：鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心 

　　法定代表人：乔某某。业务范围：参与拟订并组织实施市本级住房保障规章和政策，提出相关建议。承担市本级保障性住房保障对象资格审核认定和违规行为调查、处理方面的基础性、辅助性工作。承担市本级保障性住房及配套商业运营管理方面的基础性工作；承担市本级保障性住房的入住、维修、租金收缴、退租、物业服务等方面的基础性、辅助性工作。承担市本级保障性住房的统计、分析、信息化建设及档案管理工作。完成市住房和城乡建设局交办的其他任务。 

　　3.项目施工单位：鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司 

　　法定代表人：杜某某；类型：有限责任公司（自然人独资）；公司成立于2015年12月23日，注册资本为100万元，统一社会信用代码为91150694MA0MWL631X，企业注册地址位于内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗沙圪堵镇准格尔中路民族小学16号底商，所属行业为建筑安装业，经营范围包含：水电暖安装及维修工程，机电设备安装及维修工程，安防工程，建筑装饰工程，防水保温工程，土石方工程，园林绿化工程，土建工程，道路工程，城市管网工程，亮化工程，广告装潢设计及施工；防水材料、建筑装饰材料、环保设备、金属材料、木材及制品、机电设备、水泵阀门、流体控制成套设备及配件的销售。 

　　（二）事故发生单位安全管理情况 

　　1.鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司项目管理情况： 

　　未以文件形式任命或指派项目负责人，实际由宏创公司法人杜某某的亲属史某某组织实施，施工现场未派专业安全管理人员。现场带队人员艾某某负责施工现场的工作任务安排，未对施工现场进行安全检查、隐患排查。现场安全教育只进行口头传达，未留存相关资料，施工现场未设置安全管理制度、警示标志。项目负责人事故发生时未在施工现场履职。 

　　2.鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心安全管理情况： 

　　做为该项目的建设方，未健全本单位的安全管理制度；未与承包单位宏创公司签订专门的安全生产管理协议，也未在施工合同中明确各自的安全生产管理职责；未对宏创公司的安全生产条件进行事前核查；未对宏创公司进行统一安全管理，未专门组织人员对施工现场进行安全检查；对于开槽作业未组织施工单位进行风险辨识，未进行安全交底；主要领导和分管领导未履行安全生产管理职责，对施工合同审核把关不严，随意性大。 

　　（三）事故发生经过 

　　2024年12月3日，史某某（项目实际负责人）指派艾某某（现场施工带队人员）组织作业人员对高新技术产业园L2地块4号楼东侧污水管道进行应急维修施工，主要工作是对地下污水管道泄露点进行封堵，泄露点距离地表约2米，直接开槽垂直下挖。当日约17点35分，作业人员郭某某在进行污水管堵漏作业时，周边土方突然坍塌，将其掩埋。后经120现场抢救无效，郭某某死亡。 

　　（四）事故现场情况 

　　现场位于高新技术产业园L2地块4号楼东侧，污水管道应急维修施工作业开槽处。开槽地面为水泥地面，垂直向下开槽，槽深约2米。水泥路面下方土方发生坍塌。施工现场设置了围挡。 

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况 

　　事故造成1人死亡，直接经济损失90万元。 

　　二、事故应急处置情况及评估情况 

　　（一）事故信息接报及响应情况 

　　2024年12月3日17时40分许，现场施工人员拨打120、119电话，称高新技术产业园L2地块4号楼东侧污水管道应急维修施工现场发生土方坍塌，有1人被掩埋，需要急救。接到报警后康巴什区公安分局民警第一时间赶赴现场勘察；17时45分许，施工方通过电话向鄂尔多斯高新技术产业开发区建设管理局报告事故情况，鄂尔多斯高新技术产业开发区建设管理局接报后向康巴什区人民政府及康巴什区应急管理局报告；康巴什区应急管理局又立即通过值班系统向鄂尔多斯市应急管理局汇报。 

　　（二）事故现场应急处置情况 

　　当120急救人员到达现场观察后，发现死者已无生命体征，确认死亡。公安部门接到报警后及时派人赶到现场进行勘察并保护现场，收集有关证据。整个救援和现场做到了迅速妥善处置，没有再次造成人员伤亡和经济损失。 

　　（三）善后处理情况 

　　事故发生后，相关单位立即开展事故善后处理工作，做好死者家属的善后赔付和安抚工作，2024年12月6日涉事方与死者家属达成了赔偿协议，一次性支付死者家属抚恤和赔偿金共计90万元。 

　　（四）事故应急处置评估 

　　事故发生后，现场人员反应迅速、响应及时。120迅速赶赴现场。应急处置全过程采取措施得当，未发生次生事故。 

　　（五）事故相关检验检测和鉴定情况 

　　经康巴什区公安分局调查取证、现场勘验、法医尸表检验、调查组核查，确认死者为窒息致死，排除他杀致死原因。死者郭某某：男，汉族，身份证号:142xxxxxxx，死者是宏创公司临时雇佣劳务人员， 

　　三、事故原因分析 

　　（一）直接原因分析 

　　通过问询及调取公安部门现场勘验、调查、尸表检验等证据，综合分析认定： 

　　作业人员郭某某进入开挖槽内进行污水管堵漏作业时，突然发生槽内土方坍塌，将郭奎福掩埋窒息死亡，是事故发生的直接原因。 

　　（二）间接原因分析 

　　1.鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司未建立安全生产责任制及安全管理制度，安全教育流于形式，未开展风险辨识和隐患排查，现场安全管理缺失，开展建设施工活动。在垂直开槽的情况下，未采取任何支护措施，现场未设置任何警示标志，现场人员冒险作业、违反操作规程，未及时发现并排查土方坍塌的隐患。 

　　2.鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心将涉及开槽的施工项目承包给施工单位，未认真履行建设单位安全生产管理职责，对施工单位安全生产检查不到位，现场管理不到位。 

　　（三）事故责任认定 

　　通过对事故原因分析，认定“12·3”事故是因开槽垂直下挖，未采取支护措施而造成的一起坍塌一般生产安全责任事故。 

　　四、有关责任单位存在的主要问题 

　　1.鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司作为工程项目承包单位，未建立安全生产责任制及安全管理制度，安全教育流于形式，未开展风险辨识和隐患排查，现场安全管理缺失，无合理管理措施开展建设施工活动。现场未设置任何警示标志，现场人员冒险作业、违反操作规程，未及时发现并排查土方坍塌的隐患，对事故发生负主要责任。 

　　2.鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心作为工程项目建设单位，将涉及开槽的施工项目承包给施工单位，未认真履行建设单位安全生产管理职责，对施工单位安全生产检查不到位。整体管理不到位，对事故发生负主要责任。 

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

　　（一）事故责任单位 

　　1.鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司 

　　未建立安全生产责任制及安全管理制度，安全教育流于形式，未开展风险辨识和隐患排查，现场安全管理缺失，现场未采取任何支护措施、未设置任何警示标志，现场人员冒险作业、违反操作规程，导致发生一般安全生产事故，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、二十八、三十五、四十一、四十四、四十六条规定，在事故中负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，依法进行行政处罚。 

　　2.鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心 

　　将涉及开槽的施工项目承包给施工单位，未认真履行建设单位安全生产管理职责，对施工单位安全生产检查不到位。鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心作为鄂尔多斯市住房和城乡建设局二级事业单位，由鄂尔多斯市住房和城乡建设局按照内部管理规定对鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心进行处理，并结合安全生产治本攻坚三年提升行动制定详细的安全生产管理实施方案。 

　　（二）事故责任人 

　　1.直接责任人 

　　郭某某，因安全意识不强，未能对现场风险进行辨识，未及时发现坍塌的事故隐患，导致其被掩埋窒息而死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。 

　　2.鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司相关责任人 

　　艾某某（现场带队） 

　　组织安全教育培训走形式，制度落实不严格，组织隐患排查不及时，对开槽作业监督管理不到位，未按要求对槽边进行支护，盲目安排作业人员下槽作业，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第三项、第五项、第六项规定，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法进行行政处罚,同时将艾XX移送司法机关处理。 

　　史某某（实际项目负责人） 

　　为建立健全安全生产制度，组织隐患排查不及时，对开槽作业监督管理不到位，未按要求对槽边进行支护，盲目安排作业人员下槽作业，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第三项、第五项、第六项规定，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法进行行政处罚。 

　　杜某某（法定代表人、总经理） 

　　对安全责任监督与落实履职不力，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项第一款、第二款、第三款、第五款规定，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项第一款规定，依法进行行政处罚。 

　　3.鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心相关责任人 

　　苏某某（建设单位分管负责人） 

　　未能及时发现施工单位存在的管理缺陷和事故隐患，在事故中负有主要责任，由鄂尔多斯市住房和城乡建设局按照相关规定作出相应的处理。 

　　对上述所有事故责任单位和责任人的经济处罚由康巴什区应急管理局依法执行。 

　　六、事故主要教训 

　　事故发生的根本原因是涉事企业宏创公司以及鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心安全发展理念不牢，风险分析研判缺失，隐患排查治理不到位，从业人员安全教育不到位，疏于日常监管，对项目施工作业没有进行统一的协调管理，未辨识在开槽下挖作业过程中的风险，未及时发现槽边土方坍塌的事故隐患。 

　　七、事故整改和防范措施 

　　要求从以下方面严厉整改： 

　　1.要求鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司规范公司制度、安全操作规程、安全生产责任制；要求鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司加强对临时雇用人员及员工的培训及监管，提升员工安全意识知识技能。 

　　2.要求鄂尔多斯市宏创建筑安装有限责任公司、鄂尔多斯市保障性住房建设服务中心强化施工作业现场管理，树立安全警示标识，严禁失管失控。 

　　3.由鄂尔多斯市住房和城乡建设局理顺运行机制，避免发生安全监管盲区漏洞等情形。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”要求，进一步强化沟通对接，做好园区安全监管、对有关参建单位开展约谈教育，督促指导事故单位落实事故防范和整改措施。要举一反三强化隐患排查治理和安全风险分级管控机制创建、联合开展隐患排查治理、加强风险辨识管控、深化源头治理、加大执法检查处罚力度、严厉打击违法违规行为。 

　　4.各类企业要深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。