2024年9月2日上午11时许，鄂尔多斯市康巴什区园丁小区北区正北侧原G210国道康巴什城市内涝治理项目二期工程一标段施工过程中发生一起车辆伤害致1人死亡一般事故，直接经济损失142万元。 

　　接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，康巴什区人民政府及时组织康巴什区应急管理局、区纪委监委、区政府办、区总工会、区人社局、区检察院、区公安分局等单位成立了康巴什区园丁小区北区正北侧原G210国道施工车辆伤害“9·2”事故调查领导小组（简称“9·2”事故调查组）按照调查组安排，专家组本着“尊重事实、客观公正，实事求是、依法依规，科学严谨、注重实效”的原则，经过周密细致的现场勘查，查阅相关资料，询问当事人和技术分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，分析认定了有关单位和有关人员的责任，针对事故暴露出的问题提出了具体整改建议和防范措施。 

　　一、事故基本情况 

　　（一）事故发生单位及相关单位概况 

　　1.工程概况 

　　“9·2”事故项目“康巴什区城市内涝治理项目二期工程一标段项目工程”是鄂尔多斯市康巴什区住房和城乡建设局通过公开招标方式发包的一项民生工程；安徽新建控股集团有限公司通过中标为此项目的承包方；同时，鄂尔多斯市康巴什区住房和城乡建设局通过招标由河南省光大建设管理有限公司负责工程项目监理；安徽新建控股集团有限公司将此项目的“钢板桩支护专业”项目分包给山东泰亨基础工程有限公司；鄂尔多斯市权泰劳务服务有限责任公司承揽安徽新建控股集团有限公司此项目的土方拉运工程，由权泰劳务公司负责提供自卸车辆及自卸车司机开展土方拉运工程。 

　　2.建设单位：鄂尔多斯市康巴什区住房和城乡建设局 

　　法定代表人：赵某某。  

　　3.施工总包单位：安徽新建控股集团有限公司 

　　法定代表人：王某某；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；机构地址:安徽省合肥市包河区xx路xxx号；注册资本：壹拾壹亿伍仟壹佰捌拾万圆整；成立日期：1995年2月9日；统一社会信用代码：913xxxxxx；业务范围：建筑基础工程、园林绿化施工、工业与民用建筑工程、公路、桥梁的设计、土石方工程施工等。公司具有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》（有效期：2023年12月22日至2028年12月22日），安徽省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》（有效期：2024年5月15日至2025年5月15日）和安徽省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（有效期：2022年11月1日至2025年12月26日）。 

　　4.分包单位：山东泰亨基础工程有限公司 

　　法定代表人：崔某某；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；机构地址:泰安市xx路xxx；注册资本：贰仟万圆整；统一社会信用代码：913xxxxxx；成立日期：2011年3月1日；业务范围：地基与基础工程、水利工程、水电工程、工业与民用建筑工程设计、施工等。公司具有山东省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》（有效期：2024年4月29日至2029年4月29日）和《安全生产许可证》（有效期：2021年10月11日至2024年10月10日）。 

　　5.自卸车租赁单位：鄂尔多斯市权泰劳务服务有限责任公司 

　　法定代表人：方某某；类型：有限责任公司（自然人独资）；机构地址:内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗阿镇xx小区xxx底商；注册资本：壹佰万；成立日期：2019年9月4日；统一社会信用代码：911xxxxxx；业务范围：法定代表人经营范围：劳务服务（不含劳务派遣），园林绿化工程，土石方工程、市政工程等。该公司与訾龙签订了《机械租赁协议书》以及《安全生产协议书》。 

　　6.监理单位：河南省光大建设管理有限公司 

　　法定代表人：郭某某；类型：有限责任公司（自然人独资）；机构地址:郑州市金水区xx路xx号；注册资本：伍仟壹佰万圆整；统一社会信用代码：914xxxxxx；成立日期：2004年11月22日；业务范围：工程管理服务、规划实际管理、工程造价咨询业务等，包括：专业工程类别建设，工程项目的工程监理业务。公司具有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的工程监理综合资质（有效期：2023年12月22日至2028年12月22日）。 

　　（二）事故发生单位安全管理情况 

　　经调查： 

　　1.安徽新建控股集团有限公司安全管理情况 

　　制定本公司《安全生产责任制》，设项目安全领导小组，并制定《康巴什城市内涝治理项目二期工程一标段施工现场各工种安全技术操作规程》，并为该项目配备项目负责人、技术负责人、施工员、质检员、安全员、劳资员、材料员、预算员各一名。虽在该项目中有三级安全教育培训制度，但未认真组织落实。安徽新建控股集团有限公司对鄂尔多斯市权泰劳务服务有限责任公司自卸车辆驾驶员未进行充分的安全教育。 

　　2.山东泰亨基础工程有限公司安全管理情况 

　　虽在该项目中有三级安全教育培训制度，但未认真组织落实。 

　　3.河南省光大建设管理有限公司安全管理情况 

　　事故防范措施落实不到位。 

　　4.康巴什区住房和城乡建设局安全管理情况 

　　康巴什区住房和城乡建设局对工程质量及安全进行了把控和管理，对康巴什区城市内涝治理项目二期工程一标段工程进行可行性研究；对深基坑、深沟槽土方开挖专项作业开展专项施工方案专家论证；并委托河南省光大建设管理有限公司对项目开展监理工作。 

　　（三）事故发生经过 

　　2024年9月2日上午驾驶员訾某某（也是车辆所有人）驾驶车牌为蒙KXXXXX的济南重卡自卸卡车进入康巴什区园丁小区北区正北侧原G210国道施工的康巴什区城市内涝治理项目二期工程一标段现场进行土方拉运作业，在由东向西倒车过程中压倒打桩指挥作业人员张某某，停车后又向前挪动了4米左右，然后下车查看，发现车的尾部右后方张某某被压伤。11时16分，訾龙拨打110电话报警，并拨打了120急救电话。 

　　后经鄂尔多斯市中医医院120急救人员抢救，初步判断张某某因重度颅脑损伤死亡，死亡时间为9月2日11时26分。 

　　（四）事故现场情况 

　　现场位于康巴什区园丁小区北区正北侧原210国道施工的康巴什区城市内涝治理项目二期工程一标段，死者在事故车辆（车牌号：蒙KXXXXX）自卸车右侧车尾处，头朝南仰卧于地面上，右腿向上经胸腹部垂于左肩，右脚位于头部左侧，距离自卸车右后轮胎4米，头戴黄色安全帽，安全帽呈纵行破裂。自卸车西侧停放有一台打桩机。 

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况 

　　事故造成一人死亡，直接经济损失142万元。 

　　二、事故应急处置情况及评估情况 

　　（一）事故信息接报及响应情况 

　　2024年9月2日11时16分，司机訾某某拨打110电话报警，称其驾驶自卸车倒车时撞到了工地施工人员，接到报警后康巴什区公安分局民警第一时间赶赴现场勘察；11时30分许，施工方通过电话向康巴什区住房和城乡建设局报告事故情况，住房和城乡建设局接报后向康巴什区人民政府及康巴什区应急管理局报告；康巴什区应急管理局又立即通过值班系统向鄂尔多斯市应急管理局报告。 

　　（二）事故现场应急处置情况 

　　当120急救人员到达现场观察后，发现张某某已无生命体征，确认死亡。公安部门接到报警后及时派人赶到现场进行勘察并保护现场，收集有关证据。整个救援和现场做到了迅速妥善处置，没有再次造成人员伤亡和经济损失。 

　　（三）善后处理情况 

　　事故发生后，康巴什区公安分局牵头开展事故善后处理工作，负责督促涉事单位和人员做好死者家属的善后赔付和安抚工作，2024年9月10日涉事方与死者家属达成了赔偿协议，一次性支付死者家属抚恤和赔偿金共计142万元。 

　　（四）事故应急处置评估 

　　事故发生后，现场人员反应迅速、响应及时。康巴什区委、区政府领导就事故处置立即作出安排部署。120迅速赶赴现场，康巴什区公安分局与康巴什区应急管理局牵头的事故调查组及时封存资料，查清事故原因，控制相关责任人，事故善后处理组妥善处理死者善后和赔偿事宜。 

　　（五）事故相关检验检测和鉴定情况 

　　经康巴什区公安分局调查取证、现场勘验、法医尸体检验、调查组核查，确认死者为车辆碾压致死，排除其他致死原因。死者张某某：男，汉族，56岁，山东泰亨基础工程有限公司打桩指挥作业人员，身份证号:370xxxxxxxxx。 

　　三、事故原因分析 

　　（一）直接原因分析 

　　通过问询及调取公安部门现场勘验、调查、鉴定等证据，综合分析认定： 

　　司机訾某某在进入作业现场后倒车，由于疏忽大意，在存在视线盲区的情况下倒车作业，将打桩作业指挥人员张某某碾压死亡，是事故发生的直接原因。 

　　（二）间接原因分析 

　　1.安徽新建控股集团有限公司安全责任制及现场安全管理制度未得到有效落实，安全教育流于形式。未按照要求在作业车辆进入作业现场时安排引导指挥人员指挥交叉作业。在作业车辆进行倒车时，既没有安排引导指挥人员，也未设置任何警示标志，冒险作业、违反操作规程，未及时发现并排查生产安全事故隐患。 

　　2.山东泰亨基础工程有限公司招用张某某（死者）到康巴什城市内涝治理项目二期工程一标段工作，未严格按照三级安全教育有关规定进行全面系统的培训教育，存在以考代训，以会代训情况，张某某在不具备应有的安全知识和现场操作技能的情况下，匆忙上岗发生事故。在作业过程中，山东泰亨基础工程有限公司未及时排查生产安全事故隐患，冒险作业、违反操作规程。 

　　3.安徽新建控股集团有限公司和山东泰亨基础工程有限公司在同一施工现场交叉作业，双方未充分考虑认识到存在的安全隐患，管理混乱，冒险作业，违反操作规程，缺乏统一指挥，没有形成协调一致的作业秩序。 

　　4.河南省光大建设管理有限公司代表鄂尔多斯市康巴什区住房和城乡建设局对康巴什城市内涝治理项目二期工程一标段工程进行监理，对施工单位安全生产监管不到位，施工单位在交叉作业时，未在现场进行监督施工，也未及时纠正生产安全事故隐患，风险管控不到位，未按照监理职责提出改进安全生产管理的意见。 

　　5.鄂尔多斯市康巴什区住房和城乡建设局未认真履行建设单位及行业主管安全生产管理职责，对施工单位安全生产检查不到位。 

　　（三）事故责任认定 

　　通过对事故原因分析，认定“9·2”事故是因司机操作不当、死者注意力不集中、现场指挥缺失造成的一起车辆伤害一般生产安全责任事故。 

　　四、有关责任单位存在的主要问题 

　　1.安徽新建控股集团有限公司作为工程项目总包单位，对施工中存在的作业车辆进出和打桩及其他交叉作业现场，没有安排引导指挥人员，也未设置警示标志，对事故发生负主要责任。 

　　2.山东泰亨基础工程有限公司对施工中存在交叉作业的各方工作人员，没有很好协调，对新入职职工未严格按照三级安全教育有关规定进行全面系统的培训教育，存在以考代训，以会代训情况，工人在不具备应有安全知识和实际操作技能的情况下，匆忙上岗造成事故的发生，对事故负有重要责任。 

　　3.河南省光大建设管理有限公司代表康巴什区住房和城乡建设局对康巴什城市内涝治理项目二期工程一标段工程进行监理，对施工单位安全生产监管不到位，对施工单位存在的交叉作业，未按监理职责履行现场监督施工，对监理工作中发现施工单位的危险交叉作业安全隐患未能及时制止，也未向建设单位进行汇报，对生产安全事故负有监理责任。 

　　4.鄂尔多斯市康巴什区住房和城乡建设局即为建设单位，又是行业安全监管部门，虽履行了行业安全监管职责，对施工单位的生产开展了安全管理和安全检查，但仍然对事故负有一定监管责任。 

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

　　（一）事故责任单位 

　　1.安徽新建控股集团有限公司 

　　未及时排查生产安全事故隐患，冒险作业、违反操作规程，培训教育流于形式，交叉作业没有统一的协调管理，导致发生一般安全生产事故，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第六款，第二十八条，四十八条规定，在事故中负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定,依法进行行政处罚。 

　　2.山东泰亨基础工程有限公司 

　　未及时排查生产安全事故隐患，冒险作业、违反操作规程，教育培训不充分，导致发生一般安全生产事故，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第六款，第二十八条，四十八条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定,依法进行行政处罚。 

　　3.河南省光大建设管理有限公司 

　　对施工单位安全生产监管不到位，施工单位在交叉作业时，未在现场进行监督施工，对施工单位存在较大风险隐患未及时进行制止或上报，导致发生一般安全生产事故，因违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第四十一条第二款，《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十四条、第五十七条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定,依法进行行政处罚。 

　　4.鄂尔多斯市康巴什区住房和城乡建设局 

　　建议康巴什区住房和城乡建设局向康巴什区人民政府做出深刻书面检查。 

　　（二）事故责任人 

　　1.直接责任人 

　　訾某某（自卸车驾驶员） 

　　因安全意识不强，未能及时发现车辆后方作业人员，导致张晋英被碾压致死，对事故发生负有直接责任，已移送司法机关调查处理。 

　　2.企业其他相关责任人 

　　（1）安徽新建控股集团有限公司 

　　①武某某（现场安全员） 

　　对现场安全管理不到位，没有安排车辆引导指挥人员进行监督落实，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第六款、第七款规定，对事故发生负有现场安全监管责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,依法进行行政处罚。 

　　②王某某（项目经理） 

　　组织安全教育培训走形式，制度落实不严格，组织隐患排查不及时，对交叉作业监督管理不到位，未按要求安排车辆引导指挥人员，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第五款、第六款、第七款规定，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,依法进行行政处罚。 

　　③周某某（管理人员） 

　　作为公司派驻现场的管理人员，未能履职尽责，对事故发生负有管理责任，由康巴什区住房和城乡建设局责成企业按照相关规定对周某某进行处理。 

　　④王某某（法定代表人、总经理） 

　　对安全责任监督与落实履职不力，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款规定，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定,依法进行行政处罚。 

　　（2）山东泰亨基础工程有限公司 

　　①张某某（打桩指挥作业人员） 

　　因安全意识不强，未及时避让施工车辆，导致身亡，对事故发生负有相关责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究相关责任。 

　　②张某某（现场安全员） 

　　对新进入现场的作业人员没有认真落实三级安全教育制度，培训走形式，对现场安全监督管理不到位，对张晋英指挥作业过程中的安全位置没有进行警告和提醒，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第五款、第六款规定，在事故中负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,依法进行行政处罚。 

　　③邵某某（项目经理） 

　　安全管理制度建设不完善，没有制定本公司的安全施工方案，也没有专门的交叉作业管理制度，安全培训教育走形式，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二款规定，在事故中负有项目管理主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,依法进行行政处罚。 

　　④崔某某（管理人员） 

　　作为公司派驻现场的管理人员，未能履职尽责，对事故发生负有管理责任，由康巴什区住房和城乡建设局责成企业按照相关规定对崔某某进行处理。 

　　⑤崔某某（法定代表人） 

　　企业安全组织机构不健全，安全管理制度不完善，对安全责任监督与落实履职不力，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、第五款规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定,依法进行行政处罚。 

　　（3）河南省光大建设管理有限公司 

　　①杜某某（安全监理） 

　　未认真履行安全生产监督检查职责，没有及时发现和纠正施工企业存在的交叉作业制度不完善和现场管理不到位问题，对施工单位交叉施工安全隐患未及时进行纠正和上报，对事故发生负有监理责任，因违反《中华人民共和国安全生产法》第十六条，第二十五条第五款、第六款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,依法进行行政处罚。 

　　②李某某（总监理） 

　　对施工总承包单位安全管理制度不完善，安全管理机构不健全，对施工现场存在安全隐患未及时督促整改，对现场监理人员履职监督不力，在事故中负有监理安全责任，因违反《中华人民共和国安全生产法》第十六条，第二十五条第五款、第六款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,依法进行行政处罚。 

　　③郭某某（总经理） 

　　对监理项目及监理人员履职情况未进行监督检查，没有认真制定和落实岗位安全管理责任，在事故中负有监理主要领导责任，因违反《中华人民共和国安全生产法》第十六条，第二十一条第一款、第五款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定,依法进行行政处罚。 

　　4.康巴什区住房和城乡建设局相关负责人 

　　①赵某某（项目建设单位派驻项目现场的监管人员） 

　　在项目施工过程中监督管理存在疏漏，对施工单位和监理单位事故隐患排查整改管理不到位，在事故中有一定的管理责任，由康巴什区住房和城乡建设局按照组织人事相关规定作出相应的处理。 

　　②苏某某（建设单位派驻项目现场的监管负责人） 

　　未能及时发现施工单位和监理单位存在的管理缺陷和事故隐患，在事故中负有一定的监管责任，由康巴什区住房和城乡建设局按照组织人事相关规定作出相应的处理。 

　　对上述所有事故责任单位和责任人的经济处罚由康巴什区应急管理局依法执行。 

　　六、事故主要教训 

　　（一）企业主体责任 

　　事故发生的根本原因是涉事企业安全发展理念不牢，风险分析研判缺失，隐患排查治理不到位，从业人员安全教育不到位，疏于日常监管，对交叉作业没有进行统一的协调管理，在作业车辆倒车过程中没有配专人进行引导指挥。 

　　（二）政府及监管部门责任 

　　康巴什区住房和城乡建设局日常监管不细致，对施工单位和监理单位监管有欠缺。 

　　七、事故整改和防范措施 

　　要求从以下方面严厉整改： 

　　一是要求安徽新建控股集团有限公司、山东泰亨基础工程有限公司、鄂尔多斯市权泰劳务服务有限责任公司和河南省光大建设管理有限公司规范公司制度、安全操作规程、安全生产责任制；二是要求安徽新建控股集团有限公司、山东泰亨基础工程有限公司、河南省光大建设管理有限公司强化施工作业现场管理，树立安全警示标识，严禁失管失控；三是要求安徽新建控股集团有限公司、山东泰亨基础工程有限公司、鄂尔多斯市权泰劳务服务有限责任公司、河南省光大建设管理有限公司加强对临时雇用人员及员工的培训及监管，提升员工安全意识知识技能；四是康巴什区住房和城乡建设局及其他相关政府部门应加强对企业作业的监管，及时排除事故隐患，全面深入开展安全生产大检查，进一步加强安全生产工作的组织领导；五是各类企业要深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。