2025年4月11日下午1点许，鄂尔多斯生态环境职业学院6号楼东侧污水管道更换作业维修施工过程中发生一起坍塌事故，致1人死亡，直接经济损失约101万元。

　　接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，康巴什区人民政府及时组织康巴什区应急管理局、区纪委监委、区政府办、区总工会、区人社局、区检察院、区公安分局等单位成立了鄂尔多斯生态环境职业学院污水管道更换作业土方塌陷“4·11”事故调查领导小组（简称“4·11”事故调查组），按照调查组安排，会同专家组等本着“尊重事实、客观公正，实事求是、依法依规，科学严谨、注重实效”的原则，经过周密细致的现场勘查，查阅相关资料，询问当事人和技术分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，分析认定了有关单位和有关人员的责任，针对事故暴露出的问题提出了具体整改建议和防范措施。 

　　一、事故基本情况 

　　（一）事故发生单位及相关单位概况 

　　 1.工程概况 

　　鄂尔多斯生态环境职业学院6号楼东侧污水管道更换作业维修施工项目是鄂尔多斯生态环境职业学院通过劳务临时用工方式承包给王某某、王某某、乔某某（死者）、郭某某四人。鄂尔多斯生态环境职业学院未就该维修施工项目签订维修合同，亦未另行签订安全生产管理协议。 

　　2.建设单位：鄂尔多斯生态环境职业学院 

　　鄂尔多斯生态环境职业学院是隶属为市人民政府直属事业单位。以高等职业教育为主体，中等职业教育、成人继续教育、职业技能培训与鉴定等共同发展，主要培养区内外经济社会发展所需要的高素质技术技能型人才。 

　　（二）事故发生单位安全管理情况 

　　鄂尔多斯生态环境职业学院项目管理情况： 

　　做为该项目的建设方，将工程发包给无资质的个人，未与施工人员签订专门的安全生产管理协议；未对施工人员进行统一安全管理，未专门组织人员对施工现场进行安全检查；对于开槽作业未组织施工人员进行风险辨识，未进行安全交底；相关领导未履行安全生产管理职责，对施工项目审核把关不严，随意性大；对于劳务用工人员安全教育只进行口头传达，未留存相关资料。 

　　（三）事故发生经过 

　　2025年4月6日学校后勤管理处安某某找王某某等对学院实训楼北新砌雨水井及实训交流中心北污水管道进行更换维修。2025年4月11日上午8点，王某某、王某某、乔某某、郭某某对6号宿舍楼东南污水管道进行应急维修施工，主要工作是对地下污水管道进行更换，更换点距离地表约2.5米左右，直接开槽垂直下挖，未采取放坡或支护措施。当日约13点30分，作业人员乔某某在沟槽内进行污水管道更换作业时，沟槽内土方突然坍塌，将其掩埋。后经120现场抢救后运往鄂尔多斯市中心医院康巴什部，经医院抢救无效后于2025年4月18日12时死亡。 

　　（四）事故现场情况 

　　现场位于鄂尔多斯生态环境职业学院6号宿舍楼东南侧，污水管道应急维修施工作业开槽处。开槽地面为水泥地面，垂直向下开槽，槽深约2.5米左右，未采取任何支护或放坡措施，水泥路面下方土方发生坍塌。 

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况 

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约101万元。 

　　二、事故应急处置情况及评估情况 

　　（一）事故信息接报及响应情况 

　　2025年4月11日13时30分许，现场施工人员拨打120、119等电话，称鄂尔多斯生态环境职业学院6号宿舍楼东南侧污水管道应急维修施工现场发生土方坍塌，有1人被掩埋，需要急救。接到报警后康巴什区公安分局民警第一时间赶赴现场勘察；13时40分许，王某某通过电话向鄂尔多斯生态环境职业学院后勤管理处报告事故情况，鄂尔多斯生态环境职业学院后勤管理处于2025年4月18日17时向康巴什区应急管理局报告该事故；康巴什区应急管理局又立即通过值班系统向鄂尔多斯市应急管理局汇报。 

　　（二）事故现场应急处置情况 

　　当120急救人员到达现场观察后，发现死者尚有生命体征，立即运往医院进行抢救，经抢救无效于2025年4月18日12时死亡。公安部门接到报警后及时出动警力赶到现场进行勘察并保护现场，收集有关证据。整个救援和现场做到了迅速妥善处置，没有再次造成人员伤亡和经济损失。 

　　（三）善后处理情况 

　　事故发生后，相关单位立即开展事故善后处理工作，做好死者家属的善后赔付和安抚工作，涉事方与死者家属达成了赔偿协议。 

　　（四）事故应急处置评估 

　　事故发生后，现场人员反应迅速、响应及时。120迅速赶赴现场。应急处置全过程采取措施得当，未发生次生事故。 

　　（五）事故相关检验检测和鉴定情况 

　　经康巴什区公安分局调查取证、现场勘验、法医尸表检验、调查组核查，确认死者为窒息致死，排除他杀致死原因。死者乔某某：男，汉族，1960年01月09日出生，身份证号:612******，户籍所在地：陕西省*******，死者系临时雇佣人员。 

　　三、事故原因分析 

　　（一）直接原因分析 

　　通过问询及调取公安部门现场勘验、调查、尸表检验等证据，综合分析认定： 

　　作业人员乔某某在深度约2.5米左右的沟槽内作业时未采取支护或撤离等避险措施，在无防护条件下持续作业，沟槽侧壁土方突发坍塌致其被掩埋窒息死亡，是事故发生的直接原因。 

　　（二）间接原因分析 

　　1.鄂尔多斯生态环境职业学院：将工程发包给无资质的临时劳务用工人员且未认真履行建设单位安全生产管理职责，未与劳务用工人员签订专门的安全生产管理协议，对劳务用工人员安全生产检查不到位，现场管理不到位，未建立安全生产责任制及安全管理制度，安全教育流于形式，未开展风险辨识和隐患排查，现场安全管理缺失。 

　　2.鄂尔多斯市教育体育局：作为全市教育行业主管部门，未严格落实“三管三必须”要求，行业安全监管缺位，仅聚焦中小学安全管理，未将市属高校（如鄂尔多斯生态环境职业学院）纳入行业安全生产监管体系，对高校安全生产主体责任落实缺乏监督机制。 

　　（三）事故责任认定 

　　通过对事故原因分析，认定“4·11”事故是因开槽垂直下挖，未采取支护措施而造成的一起坍塌一般生产安全责任事故。 

　　四、有关责任单位存在的主要问题 

　　1.鄂尔多斯生态环境职业学院：作为工程项目建设单位，组织无资质的临时劳务用工人员进行污水管道维修开槽作业，未与劳务用工人员签订专门的安全生产管理协议，也未与劳务用工人员签订用工合同；未认真履行建设单位安全生产管理职责，对施工人员安全生产检查不到位，对事故发生负主要责任。 

　　2.鄂尔多斯市教育体育局：作为行业主管部门，行业安全监管缺位，未将市属高校（如鄂尔多斯生态环境职业学院）纳入行业安全生产监管体系，对高校安全生产主体责任落实缺乏监督机制。对事故负有次要责任。 

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

　　（一）事故责任单位 

　　1.鄂尔多斯生态环境职业学院：将涉及开槽的施工项目承包给临时劳务用工人员，未认真履行建设单位安全生产管理职责，对施工人员安全生产检查不到位；发生生产安全事故后未及时向市教育和体育局和区应急管理局报告事故情况。因违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条，《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第四十一条第二款、第四十九条第一款、第四十九条第二款，《建设工程安全生产管理条例》第二条、第二十四条第三款，在该起事故中负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，依法进行行政处罚。 

　　2.鄂尔多斯市教育体育局：作为全市教育行业主管部门，未严格落实“三管三必须”要求，监管责任意识薄弱，未切实履行教育行业安全监管职责，对市属高校安全生产管理长期缺位，在该起事故中承担行业监管责任。建议鄂尔多斯市教育体育局向市人民政府提交书面深刻检查并结合安全生产治本攻坚三年提升行动制定详细的安全生产管理实施方案。 

　　（二）事故责任人 

　　1.直接责任人 

　　乔某某，因安全意识不强，未能对现场风险进行辨识，未及时发现坍塌的事故隐患，导致其被掩埋窒息而死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。 

　　2.鄂尔多斯生态环境职业学院相关责任人 

　　安某某，在项目施工过程中未履行安全生产管理职责，对施工现场安全监管缺位，未组织风险辨识和隐患排查，对劳务用工人员施工安全失管失控。在事故中负有直接管理责任，因违反《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第三款，《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项、第五项、第六项，《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第四十一条第二款、第四十九条第一款、第四十九条第二款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法进行行政处罚。 

　　郝某某，未能及时发现施工人员存在的管理缺陷和事故隐患，未建立健全学院零星工程安全管理制度，导致项目违规发包，在事故中负有主要管理责任，因违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第三项、第五项、第六项规定，对事故发生负有主要管理责任，建议由鄂尔多斯生态环境职业学院按照相关规定对郝某某作出相应的处理。 

　　贾某某，未有效履行安全生产管理职责，对后勤管理处安全管理失职失察，在事故中负有主要领导责任，建议由鄂尔多斯生态环境职业学院按照相关规定对贾某某作出相应的处理。 

　　3.鄂尔多斯市教育体育局相关责任人 

　　鄂尔多斯市教育体育局相关责任人未落实行业安全监管职责。建议由鄂尔多斯市教育体育局按照相关规定对相关责任人员作出相应处理。 

　　六、事故主要教训 

　　事故发生的根本原因是涉事人员以及鄂尔多斯生态环境职业学院安全发展理念不牢，风险分析研判缺失，隐患排查治理不到位，从业人员安全教育不到位，疏于日常监管，对项目施工作业没有进行统一的协调管理，未辨识在开槽下挖作业过程中的风险，未及时发现槽边土方坍塌的事故隐患。 

　　七、事故整改和防范措施 

　　要求从以下方面严厉整改： 

　　1.要求鄂尔多斯生态环境职业学院立即制定零星维修工程及外包项目安全管理办法，明确发包流程、资质审查（严禁发包给无资质单位/个人）、合同与安全协议签订、项目负责人任命、风险辨识管控、隐患排查治理、安全教育培训（留存记录）、现场监督检查等要求。 

　　2.强化施工现场安全管理，所有涉及土方开挖的作业，必须严格遵守《建筑基坑支护技术规程》(JGJ 120) 和《建筑施工土石方工程安全技术规范》(JGJ 180)。开挖深度超过1.2米时，必须根据土质、环境等因素采取可靠的放坡或支护措施。严禁无支护垂直开挖。作业现场必须设置明显的安全警示标识，划定作业区域，必要时进行围挡隔离。 

　　3.要求鄂尔多斯市教育体育局将市属高校立即纳入安全监管体系，堵塞制度漏洞。建立高校安全责任传导机制，要求高校法定代表人签订《安全生产责任承诺书》，层层压实主体责任。 

　　4.各类企业要深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。